医疗事故技术鉴定委托书

医疗事故技术鉴定委托书

被委托人在行使委托书上的合法权力时，被委托人不承担任何法律责任。在现实社会中，需要用到委托书的事务越来越多，你写委托书时总是无从下手？下面是小编为大家收集的医疗事故技术鉴定委托书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

医疗事故技术鉴定委托书1

编号：_________________________________

医疗机构名称：_________________________

法定代表人：___________________________

医疗机构地址：_________________________

邮政编码：_____________________________

机构代码：_____________________________

鉴定申请：

代理人姓名：___________________________

与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________

性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________

年龄：_________________________通讯地址：_________________________

患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________

委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：___________________________________________________________

医疗机构：_________________________(公章)

代理人签名：_______________________

日期：________年________月________日

（注明：此表由医疗机构填写）

医疗事故技术鉴定委托书2

编号：xxxx

医疗机构名称：xxx

法定代表人：xxx

医疗机构地址：xxx

邮政编码：xxxx

机构代码：xxxx

鉴定申请：

代理人姓名：xxx

与医疗机构关系：xx职业：xxxx职务：xxxx

性别：xxx身份证号：xxx联系电话：xxx

年龄：xxx通讯地址：xxx

患者姓名：xxx病案号：xxx就诊科室：xxx

委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：xxxxxxxx

医疗机构：xxx(公章)

代理人签名：xxx

　　日期：x年xx月xx日