医院质控科工作总结

医院质控科工作总结

总结是指社会团体、企业单位和个人在自身的某一时期、某一项目或某些工作告一段落或者全部完成后进行回顾检查、分析评价，从而肯定成绩，得到经验，找出差距，得出教训和一些规律性认识的一种书面材料，它有助于我们寻找工作和事物发展的规律，从而掌握并运用这些规律，让我们一起认真地写一份总结吧。那么如何把总结写出新花样呢？以下是小编收集整理的医院质控科工作总结，欢迎阅读与收藏。

一、工作职责

1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准；对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告（含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示）；第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发、，并随机复查；第三、联合临床医技进行整改依据药剂科的处方点

评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控第一道防线对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全

控制；对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线惩戒造成可预见、可预防疏失的个人。

5、持续改

进高风险医疗环节的监控多层次干预院感（外源性、内源性、抗菌素相关性院感），预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置（无证、无益、无效）、监控外科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷（真性、假性、不确定性）会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据（合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据）、警示信息（相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果）确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。

二、科室的组织结构

主任医师1名，返聘副主任医师2名，医师2名，护师2名，工作人员1名。

质控科科长职责

在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。负责拟定安全医疗，认真贯彻执行相关卫生法律法规，强化医务人员质量意识，为病人创造了一个安全、有效、合理的诊疗环境，现将我院质控工作总结汇报如下

1、加强医疗质量管理监督，注重安全医疗。年初时进一步完善了十大质控标准，继续与各质控组织签定目标协议书，责任落实到人，同时认真贯彻落实医院今年关于“进一步深入开展医院管理年活动方案”并结合《医院管理评价指南》明确各大质控组织职能，任务落实、分工明确，并督促各组织定期开展活动，同时对照医疗质量管理工作计划、实施方案、医务人员业务素质量化考核管理制度、医疗质量管理目标方案等，加大对医疗质量和优质服务（行风）的检查力度。（1）方式调整采取重点科室重点内容抽查的形式，尤其是医疗文书的规范书写与院内感染防治方面作为重中之重，并直接与考核挂钩。在检查手段上，我们吸取原来反馈滞后的教训，将不规范的医疗文书通过数码相机拍摄，及时组织相关人员对照存在问题进行培训，通过多媒体投影系统进行业务讲座，结合相关的法律法规及诊疗质量、处方规范等对不合格的医疗文书进行剖析，对规范的文书进行现场展示，经过培训，我院的医疗文书规范书写有了明显的提高，医疗质量也得到了相应的提高。（2）加大考核每月检查，发现不规范、不合格的项目则对相应科室个人加重处罚力度，并将检查内容、处罚在院务公告栏上进行公示，好的则在院内信息刊上刊登示范，吸取了以往力度不够的教训，充分达到了教育、整改的目的，应该说成效也是显著的.。加大考核力度，并组织相关人员对照存在的问题进行培训学习。2、在安全医疗质控方面医疗安全是医院工作的生命线，是保证医疗质量的关键，我院注重提高医务人员安全防范意识，使安全医疗得到更充分保证，要求各科每月组织科内相关进行学习，院部不定期抽查；

同时要求各科重视安全医疗监控本的使用，必须客观、实事求是的记录反应情况；根据新的医疗形式以及医院的发展趋势，平时工作中投诉重点、检查中发现存在的安全隐患苗头，医教科不定期组织医疗有关法律、法规及业务知识的培训，保障了我院医疗质量的稳步提高，也使每个医务人员都提高思想意识，认识到安全医疗的重要性。3、在病历质控方面医院加强对基础医疗质量的检查，以各种医疗文书书写质量为基础，注重内在质量的考核，开展院科二级病历质控活动，科室质控员对本科室病历进行检查评分，发现问题及时提出和整改；院部质控组织对全院病历进行抽查，存在的缺陷与绩效工资挂钩。定期组织三级查房演示和考核，不断提高三级查房质量。每月行政查房和夜查房一次，检查交接班制度、手术审批制度、会议制度，各项诊治制度的落实。严格手术审批，把好手术质量关，保证手术安全。及时登记、记录各项制度的执行情况。充分尊重病人的知情权，落实告知制度，做好入院72小时谈话、术前、术中、术后谈话、特殊诊疗活动及麻醉谈话、输血谈话等，充分与病人沟通、相互配合，以提高医疗效果，减少医疗纠纷。

4、在护理质控方面建立健全护理质量管理组织，分管院长、护理部、护士长分工明确，职责落实，分级管理。护理管理制度健全，认真开展护理行政查房、业务查房及夜查房工作。规范病房管理和输液管理，按持续质量改进方法科学管理，并督察护士按护理程序实施。重视护理教学工作，护理部设专人负责，规定各级护理人员的教学目标。采取各种形式的在职教育和专业培训，并突出中医知识培训，及时更新知识，定期对护理人员进行“三基”考试、技术操作考试和行为考核。

5、在院内感染方面医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分。近年来医院领导加强了医院感染管理的力量，外送院感科管理人员培训。多次组织相关人员学习卫生部修订的《医院感染管理办法》及相关知识，全面贯彻和落实上级各有关部门的医院感染管理规范和要求。进一步规范和完善了院感检测项目、范围及内容。不定期组织检查医院重点科室的消毒隔离制度落实情况，加强了重点科室、重点人群的综合监测。规范一次性使用医疗用品的管理，强化抗生素的合理使用。开展了一些前瞻性的调查及医院感染耐药菌、易感人群、高危因素等方面的检测。每季向临床科室反馈。对各重点科室每月进行生物采样监测。开展各种形式不同人员的院感知 ……此处隐藏18441个字……室之间合作意识。抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告书写等、及时反馈查出的问题，及时督导改正。

3.终末质量检查：按照《xx省病历书写基本规范》，每月对各科病历质量进行检查，至少抽取每个科室每位管床医师一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。

三、落实专项检查、推广临床路径

根据我院《临床路径管理制度、规范》、《临床路径实施计划》及相关文件规定，每月对我院xx个临床路径、单病种质量控制；一类切口抗菌药物应用、手术前预防性应用抗菌药物进行专项检查工作，检查结果在科主任例会中进行通报并按照相关文件规定进行奖惩。

四、组织学习、加强培训

认真完成20xx年所有申报的继教项目，今年以来，对了我院所有继续教育对象，医、药、护技人员xx人，完成省级、市级继续教育办公室审批的xx个继续医学教育项目学习，并按照上级要求完成所有公共课和专业课的学分学习。为每一次院内学习、继续医学教育项目开展做好记录并授予相应学分。积极配合医学会完成本年度的继续医学教育讲座。我院广大干部职工按照上级要求全部参加并完成了市卫计委、市医学会、县卫生局安排的各项继续教育项目。完成20xx年的继续教育项目申报工作。

五、完成政府指令性工作

1.我院做为医师定期考核委托单位，为了加强医师执业管理，规范医师执业行为，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全。根据《xx市医师定期考核管理办法实施细则（试行）》，我院制定《20xx年医师定期考核实施方案》并安排部署医师定期考核的具体工作、组织协调及实施。20xx年医师定期考核工作共分为两个阶段完成。第一阶段为本机构医务人员考核阶段，第二阶段为乡镇卫生院、个体诊所、计生医院、铁甲医院、矿区医院等xx个委托单位的医务人员进行考核阶段。全年共完成医师定期考核共xx人次，对一般程序人员进行法律、法规及专业知识笔试、进行基本技能操作考核、医学文书书写（按《xx省病历书写规范细则》），并将所有考核人员全部信息录入医师定期考核联网系统，圆满完成20xx年度医师定期考核工作。

2.依据《20xx年城乡对口支援协议》，共派出思想觉悟高、责任心强、业务水平高的医疗小组开展各项工作。派出内科、外科、妇科、儿科、眼、耳、口腔科、检验科、急救等共 12个专业的20名医师驻守7个乡镇卫生院进行帮扶工作，实行轮换制，每位医师连续下乡最少6个月。并且免费接收帮扶的各个乡镇卫生院的人员进学习修、培训。

由于xx镇卫生院内科、中医科建设薄弱，我院针对其薄弱科室情况制定专家团帮扶计划。对xx镇卫生院进行团队帮扶，首先了拟定团队帮扶名单，并制定专家坐诊、义诊排班表，严格按照专家坐诊、义诊排班表定期对南佐镇卫生院进行专家坐诊及多种形式的义诊活动，派出专家、医疗小组到各个乡镇开展义诊活动，宣传卫生常识发放宣传资料xx余份，义诊xx余人次。

通过对口支援工作，提高了受援卫生院对常见病、多发病诊治的能力和提供卫生公共服务的能力，提高了受援医院的'整体素质和管理水平，增强了自我发展能力。帮助各个乡镇卫生院开展常见病诊治，使基层卫生院的转院率明显下降。

六、存在的问题

病历质量管理仍然是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗管理质量中的难点，出院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时完成，会诊记录及检验申请单字迹潦草，难以辨认，科室质控人员对科室的环节质量和终末质量不够重视，检查出的问题未及时跟踪追责，致使有些问题出现屡查屡犯现象。

在下一年度的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。

一、在主管院长及科主任领导下，负责全院的医疗质量及医疗文书为中心的环节和终末质量控制，组织安排好各项工作。

二、负责制定与完善全院临床、医技医疗科室质量考核标准，组织有关人员学习并贯彻实施。

三、督促本部门工作人员定期检查全院的医疗质量及医疗文书质量。

四、定期向主管院长、科主任通报质控情况，将发现的问题及时反馈给有关科室并提出改进意见。

五、汇总质控考核结果，按期上报。严格按照考核细则进行扣罚，做到公平、公正、合理。

六、如实记录各科室及个人的质量考核情况，定期综合考核情况进行评比并提出奖惩意见。对成绩突出或缺陷较多、较大且屡屡再犯的个人情况反馈到人事部门备案。

七、负责每年新上岗人员的'质控培训和临床教学实习前病历书写规范的强化教育。

八、负责安排临床医师和进修医师的三基培训。

九、参加院行政及质量查房，为医疗质量管理落到实处提供第一手资料，促进医疗质量持续改进和提高。

十、保持与临床各级医师、科主任联系与沟通，带领本科室的全体工作人员做好来访人员的接待、查询和解释工作。

十一、每半年组织质量管理委员会、输血委员会和病案管理委员会的工作会议，对全院的医疗质量管理工作作出总结性汇报。

xx年从事本工作以来，按质控科工作制度，工作职责开展工作，制定了xx年工作计划，先将一年工作进行述职。

一、在工作中严格执行卫生行政管理的各项法律法规、规章制度。经常深入科室开展工作，掌握全院医疗质量工作情况，定期或不定期进行检查，对存在的.问题进行分析，反馈，整改，同时对上述工作进行全院通报，对存在争议的问题，进行耐心、细致解释，对科室提出的合理建议进行采纳。

二、本年度每月深入科室进行运行病历检查，共检查运行病历1200份，甲级病历合格率较低，终末病历（1-3季度）共查9784份，缺陷率由73%下降至57%。归档病历共抽查447份，甲级病历由%逐渐上升至%，在检查过程中，重点进行医疗核心制度检查。

三、本年度重新修订xx年思南县人民医院医疗核心制度内容，并将内容制定成小册，全院医师人手一本，并在各科室组织学习。

四、本年度专门进行了抗生素合理使用检查，专门进行合理检查，合理治疗执行情况进行。

五、每月对各科室进行医疗台账进行督导、检查。

六、本年度对医疗核心制度进行重点检查，特别是首诊负责制度，三级医师查房制度、交接班制度、危重病人抢救制度、死亡病人讨论制度，术前讨论制度、麻醉术前、术后访视制度，各项知情同意书进行专项检查，并将检查情况反馈给相关科室。

七、本年度共组织召开了三次医疗质量及医疗安全管理委员会会议，每次会议由医院领导主持，每次会议对组织检查情况进行书面总结，并将资料发至每人手中一份。